Reseberättelse om att jobba som Senior House Officer på oral & maxillofacial department The Royal London Hospital, Whitechapel, London

Jonas Andersson tandläkare Halmstad

Senior House Officer @ The Oral and Maxillofacial department, Bart’s and the London NHS Trust aug 2006- feb 2007

Entrén till sjukhuset

Jag heter Jonas Andersson och jobbar vanligen som tandläkare i Halmstad. Jag tycker att kirurgi är det roligaste som finns. I somras fick jag frågan av Sten Isaksson om jag ville åka till England för att få lite erfarenhet av kirurgi. Trevligt tyckte jag, skickade mitt CV, hyrde ut mitt hus och packade väskan.

Resan gick till The Royal London Hospital, Whitechapel, London. Väl på plats så upptäckte jag att jag inte var ensam. Det var ca 150 andra som också skulle börja sin karriär den dagen. Efter en förmiddags genomgång om hur datorerna inte fungerar, hur man återupplivar en kliniskt död kropp och hur man gör vid terrorattentat var det dags möta avdelningen där jag skulle börja. Avdelningen för ”Oral and Maxillofacial Surgey”, på sjukhuset kallad ”maxfax” hade sitt säte i ett fallfärdigt hus utanför sjukhusets huvudbyggnad.

Arbetsplatsen
Maxfax avdelningen är en del av ett vidare nätverk. Avdelningen är spridd på 2 st huvud sjukhus nämligen the Royal London hospital (RLH) och St. Bartholomew’s eller i folkmun Barts hospital (SBH). Avdelningen täcker även patienter på Homerton University hospital (HUH), Newham General hospital (NGH), Whipps Cross University hospital (WXH), the Princess Alexandra hospital (i Harlow - PAH) och St Margaret’s hospital (i Epping - SMH). Även om dessa externa sjukhus har viss maxfax-personal så kan man ibland vara tvungen att spendera tid där beroende på klinisk aktivitet. Dessa externa sjukhus äger även rätt att remittera patienter till avdelningen när helst så önskas.

Upptagningsområdet sträcker sig över östra delarna av London. Patientklientelet blir därför ofta ganska udda då större delen av den invandrade befolkningen bor i dessa områden. På sjukhuset finns informationsskyltar på 7 olika språk. All verksamhet finansieras av staten via NHS, National Health System, där också tandvård ingår. Behandlingarna är gratis för patienten.

Tjänsten
Schemat för en SHO varierar med vilken consultant som man är bunden till. Vanligen så börjar tjänsten klockan 08.00 med genomgång i konferensrummet. Under genomgången så förhörs man om olika patientsituationer. Första frågan jag fick var att redogöra för vilka olika fria transplantat som kunde användas vid totalresektion av mandibeln. Svaret föll inte i smaken och resultatet blev en uppsnäppning av consultant on-call och hundöron. Efter genomgången så går man en rond och då bestäms definitivt vad som skall göras med patienterna, operation eller annan behandling.

Mitt schema är:
Måndag – on-call (jour). Att vara on-call innebär att man har avdelningens enda personsökare. Någon av oss 1st tiers är alltid på sjukhuset med personsökaren. Om man får ett samtal från akuten har man 1 timme på sig att se patienten och få densamme därifrån, vilket kan tyckas vara lång tid men oerfaren som man är så flyger minuterna ganska fort.

Tisdag – Lokalanestesi. Här gör man operativa extraktioner, extraktioner på patienter med speciella behov tex. varanpatienter mm, tar biopsier osv. Operationerna genomförs på tandläkarskolan som ligger i anslutning till sjukhusets huvudbyggnad. Med på sessionerna finns alltid en erfaren så kallad ”clinical fellow” som kan ge råd och en hand när så behövs.

Onsdag – Operationsdag. Denna dag så har mitt team en operationssal till förfogande inklusive personal som operationssköterskor mm. Consultants bestämmer vad som skall göras denna dag och övriga förbereder patienter och övrig personal. Vanligen så får man några dagars förvarning. Dessa dagar är heliga och det är sällan som operationer ställs in.

Torsdag – Clinic på förmiddagen där man tar emot patienterna pre- och postperativt. Här bestäms om patienten ska opereras eller om fler undersökningar måste genomföras. Uppföljningen är viktig, fram för allt vad gäller cancerpatienterna. Ibland genomförs så kallade ”jointclinics” där andra specialiteter är närvarande. Det kan vara onkologer, öron-näsa-hals, ögonläkare eller plastikkirurger.

Eftermiddagen spenderas på röntgenavdelningens ”special suite”. Där får man hjälpa till att göra ultraljudundersökningar och sialogram tillsammans med avdelningens egen röntgenspecialist Mr Jimmy Makdissi. Jimmy tycker att det roligaste som finns är att ställa frågor som bara han vet svaret på vilket gör honom till en utmärkt lärare.

Mr Jimmy Makdissi, specialist i maxillofacial röntgen, tycker att sialogram är det roligaste som finns

Fredag – På förmiddagen genomförs en lektionssesion där man håller föredrag om förvalda ämnen. Mitt första uppdrag var ett föredrag om Clostridium Difficile och pseudomembranös colit. Med min tandläkarbakgrund så tyckte jag att det var fel ända att hålla föredrag om, vilket uppdragsgivaren snabbt övertygade mig om att det alls inte var. Eftermiddagen är det dags för lokalanestesi igen.

Upptill detta schema kommer en mängd on-calls. Sammanlagt under min 6 månaders vistelse så kommer jag att ha jouren 30 dagpass och 30 nattpass. Ibland byts tjänsten på lokalanestesi mot tjänst på EC, emergency clinic. Där agerar man lärare åt tandläkarstuderande som specialist i oralkirurgi. Man lär sig bra av att lära ut, blev slutsatsen efter första besöket där.

Organisation
Avdelningen för oral and maxillofacial surgery innehåller 38 st heltidsanställda människor. Det finns för närvarande 8 consultants på maxfax. Alla consultants har under åren specialiserat sig på någon gren inom maxillofacialkirurgin.

Mr Ali – Ansiktsdeformiteter, trauma, implantat
Mr Carter – Mun- och aniktscancer, halsknutor, salivkörtel sjukdomar, rekonstruktiv kirurgi
Mr Coghlan – Orthognat kirurgi, osteodistraktoner, bentransplantat, trauma
Mr Cheng – Huvud-, mun- och halscancer, hudmaligniteter, salivkörtel kirurgi
Mr Hardee – Huvud- och halscancer, salivkörtel sjukdomar, tracheostomier
Mr Holmes – Revision av ärr i ansiktet, käkledsproblem, trauma
Mr Hutchison – Huvud- och halscancer, facial rekonstruktion, salivkörtel sjukdomar
Mr Whitley – Mun- och halscancer, microkirurgi

Under dem finns 4 Specialist Registrars, SpR, var och en av dem jobbar med en särskild uppgift tex. cancer eller trauma. Detta medför att de kan jobba för olika consultants under sin tjänstgörning. Bakom dessa individer finns SHO’s, uppdelade i 2 olika nivåer. Det finns 6 2nd tiers, som är ansvariga för att organisera operationssessioner, beställa CT, tester mm. Dessa personer har som regel första hands ansvaret för att teamet fungerar. Under dessa finns 8st 1st tiers, dvs. en per consultant. Uppgiften för dessa (mig) varierar men går I stort ut på att stötta teamet med vadhelst som är nödvändigt. Hierarkin är väldigt viktig och det fungerar så att consultant har en önskan som han delger sin SpR, som i sin tur ger order till 2nd SHO som ser till att 1st SHO genomför.

Förutom dessa människor finns 3 så kallade staff grades (eller oral surgeons) dessa har ungefär samma utbildningsbakgrund som våra oralkirurger i Sverige. De hjälper till med mindre komplicerad kirurgi. Avslutningsvis finns det 9st clinical fellows. Dessa är personer som befinner sig i något mellansteg av sin karriär och kanske behöver dryga ut studiekassan något.

Ett kontor

Utbildning
Om man vill bli maxillofacial kirurg i Storbritannien så måste man vara beredd på att spendera många år på sin karriär. Stegen är full av flaskhalsar och det gäller att inte ge upp i första taget.

Ett exempel på karriär kan se ut som följer.
Inledningsvis så går man tandläkarutbildningen som precis som i Sverige är 5 år. Efter tandläkarexamen som benämns BDS (bachelor of dental surgery) så arbetar man som tandläkare i minst 1 år. Efter att man är klar med detta kan man få en SHO-tjänst. SHO är man i 1 år innan man kan erlägga nästa examina, MFDS (membership in faculty of dental surgery). Därefter väljer de flesta att jobba ett halvår till 1 år som SHO innan det är dags för läkarutbildningen. Det steget varar i 3-5 år beroende på vilken skola man accepteras vid. Olika skolor har olika system för vad man får tillgodoräkna sig i tidigare utbildningar. Efter läkarutbildningen har man rätt att avlägga examen MBBS (medicine bachelor and bachelor of surgery). När väl detta är avklarat skall man jobba som SHO i BST (basical srgical training). Denna tjänst får inte vara inom maxillofacial kirurgi utan någon annan gren av kirurgisjukvården. Många väljer här ortopedi då detta ligger nära den tänkta banans behandlingpanorama. Denna tjänst måste vara minst ett år. Nästa examen heter MRCS (membership of royal collage of surgeons). Nu börjar man sakta se målet bara 5 års specialistträning inklusive en examen kvar. Sista examen heter FRCS (fellowship of royal college of surgeons) Nu äntligen är man en fullvärdig medlem i gänget och kan söka jobb som consultant. De flesta som når hela vägen är män i 40 års åldern av förklarliga skäl. Inte alla utbildar sig till tandläkare först. Det går att välja en bana med medicinstudier i botten också, dock så måste man passera alla steg i ordning på vägen.

BDS -> MFDS -> MBBS -> MRCS -> FRCS

Undertecknad får undervisning av consultant Mr John Carter

Vad lär man sig som 1st Tier SHO
Det finns många lärdomar att nämna när man gör en sådan resa som denna. Det första som jag kom att tänka på var språket. Engelskan tränas dagligen och kommer att bli ett viktigt vapen i en framtida karriär. Det bästa med språkträningen man får är inte att det är engelska, det kunde lika gärna ha varit franska eller tyska utan sjukhusspråket. Att beställa blodtester eller en sondmatiningsanordning är uteslutande en kommunikationssak. Varje gång man lyckas övertyga någon om något känns som att stå högst på prispallen om än för en kort stund.

Att som tandläkare vistas och arbeta i sjukhusmiljö var en helt ny erfarenhet för mig. Visst har man fått god träning i att hantera patienter men vissa av patienterna här var ju döende vilket inte stämde in på mina patienter på folktandvården.

Härvid fick man ett namn och en uppgift. T ex patienten NN ska opereras för sin skivepitelcancer om 2 veckor, se till att alla tester, biopsier är klara till dess. Se dessutom till att patienten är klar för operation på operationsdagen. Var börjar man? Kallade in patienten och bildade mig en egen uppfattning. Jo visst kunde jag utan biopsi nog fastställa att det rörde sig om skivepitelcancer i regio 33 – 38 med involvering av munbotten och bucca. Några enkla anteckningar i journalen av consultant hjälpte mig att konstatera vad som var planerat. Det rörde sig om ev. hemimandibulär ectomi som skulle ersättas av ett fritt vaskulariserat transplantat från scapula.

Biopsi var redan gjord, så jag började genast förbereda för operationsdagen. CT av området beställdes. Blodtester genomfördes. Jag anade att det rörde sig om en lång operation så jag beställde blodtransfusioner samt en säng på intensivvårdsavdelningen. Det besvärligaste var att varna patienten för alla risker och komplikationer som var förbundna med operationen. Det tog några telefonsamtal för att övertyga operatören att han kanske gjorde klokast i att genomföra den proceduren själv. När väl detta var gjort, vilket inkluderade en varning om att patienten faktiskt kunde dö på operationsbordet, så bokade vi tid för patienten att komma in 1 dag före operationsdagen.

Operationen tog 14,5 timme och patienten fick sin säng på intensiven. Dagen besökte jag patienten och kollade av allting. Transplantatet såg bra ut. Vätskebalanserna var i ordning. Patienten var vaken och smärtfri. Ett snabbt telefonsamtal till consultant om att allt var i sin ordning.

Vad lär man sig av detta? Man får helheten på ett silverfat, det är bara att suga i sig. På grund av organisationen i engelsk sjukvård, där välutbildade sköterskor är en raritet, så tvingas SHO att förbereda, genomföra och eftervårda patienterna fullt ut. Man kan allt om patienten. Mitt i natten kan det ringa på mobilen och man är tvungen att rabbla blodvärden på en patient man såg för en vecka sedan för consultant som vid tillfället blivit lite orolig för någon patient. Anteckningsboken har fått en helt ny betydelse för mig.

Undertecknad i arbete

Tack
Jag skulle väldigt gärna vilja tacka några personer som gjort detta halvår möjligt för mig. Först och främst min fru Malin som har stöttat mig när det har varit tunga jourpass utan mat och vatten.

Jag skulle också vilja säga tack till Sten Isaksson vid specialist tandvården i Halmstad som förmedlade kontakten med sjukhuset i London och som också har varit ett stöd. Tack till personalen i mitt team som med iver har instruerat mig hur man bäst blir en fullfjädrad 1st tier SHO; Fee Abbas 2nd tier, David Chin-Shong specialist Registrar samt Mr John Carter consultant.

Till sist ett tack till Dan-Åke Wälivaara, ST-tandläkare i oral kirurgi Halmstad, vars anteckningsbok jag erhöll kopia av.

Arbetslaget med genomgångstavlan över inlagda patienter i bakgrunden

Om någon skulle vilja prova på något dylikt eller har några frågor så går det bra att maila eller ringa.

Jonas Andersson
j_a_dy@hotmail.com

telefon i england: 0044 7969 868890
telefon i sverige: 0046 70 6212961 (efter 7 februari)

UPP