Tsurumi University Dental School , Yokohama Japan
Inledning
Jag for till Japan för att spendera två månader på the First Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Tsurumi University Dental School of Medicin, Tsurumi, Yokohama. Jag var inbjuden av Professor Seto, chef på avdelningen, efter att en utav kollegorna på käkkirurgen i Tsurumi, Dr Hamada, varit inbjuden och jobbat hos oss på käkkirurgen i Huddinge förra hösten.
På the First Department of Oral and Maxillofacial Surgery i Tsurumi är man framstående i cancer rekonstruktionskirurgi, men även annan rekonstruktionskirurgi utföres samt viss traumakirurgi. Jag deltog som assisterande part i de flesta operationer. Det blev också tid för forskning. Vi startade upp ett nytt forskningsprojekt, en fortsättning på ett projekt som redan har påbörjats hemma i Huddinge.
Passagen från universitetsbiblioteket, forskningshuset skymtas bakom träden t.v. och sjukhuset t.h.
TsurumiUniversity
Består av School of Dental Medicin, en litteraturinstitution och ett Junior College. På School of Dental Medicin får man en tandläkarexamen efter 6 år. Universitetet är privatfinansierat från ett Buddistiskt tempel, Zoji tempel, och en tandläkarstudent betalar sammanlagt under sina 6 år som student 40 milj yen (2.8 milj skr). Vid en public dental school får en student betala 2 milj yen (140 000 skr). School of Dental Medicin utbildar också specialisttandläkare såsom käkkirurger, parodontologer, anestesiologer, protetiker och ortodontister.
Boende och väder
Familjen följde med till Japan. Det visade sig vara mycket lyckat att ta med familjen då barn är mer än välkomna i Japan. Vi bodde i en stor 2:a med kök, bad och balkong i det Guesthouse som Tsurumi University står för. Guesthouse låg på promenadavstånd till universitetet, genom den fina Zojitempelparken. Tsurumi är en lugn, liten och fin del av Yokohama som vi kom att trivas mycket bra i. God motion fick vi då området bestod av mycket backig terräng, vyn var vida då vi kunde se in till Yokohama city i klart väder. Vi anlände i slutet av maj då det fortfarande var klart och soligt. In i halva juni började regnperioden med otrolig hög luftfuktighet men trots regn hade vi varm luft. In i halva juli startade sommaren på allvar, luften blev mindre fuktig men ännu varmare. Vi åkte hem den sista juli, innan den riktiga hettan kom som bukar härska i augusti. Denna månad är så varm att det är svårt att vistas utomhus enligt hörsägen. Den bästa tiden att komma till Japan är under april och maj månad.
Vi blev mycket väl omhändertagna av alla i vår omgivning. Våra grannar i huset, två familjer från Sri Lanka gjorde sitt bästa för att vi skulle känna hos hemma. De hjälpte oss med allt vi bad om och mycket därtill. En utav Sri Lankeserna är gift med en japanska och pratar japanska själv vilket underlättade mycket för oss i början.
Guesthouse i Tsurumi.
Utsikten från Guesthouse.
Som utlänning i Japan
Det största problemet att komma som utlänning till Japan är språket. Få japaner pratar engelska. De har sen 12 års ålder studerat engelska och är bra på att läsa och skriva men har praktiskt taget ingen träning alls i att prata. Viljan och nyfikenheten finns bland medarbetarna på universitetet men ambitionen är låg. Ofta plockas någon fram som kan prata engelska och som för deras talan. De som kan prata engelska har nästan alltid bott en längre tid utomlands. Utanför universitetet kan man inte göra sig förstådd med engelskan utan det är med gester och uttryck som man kan ta sig fram. Det är inte bara talet som vållar problem utan dessutom är det mycket svårt, ja omöjligt, för oss icke-japaner att läsa det skrivna språket. Mycket få eller inga skyltar alls står skrivna med västerländska bokstäver. Undantaget är i det allmänna kommunikationsnätet. På tågen, tunnelbanan och på bussar skrivs namnen på stationerna både med västerländska och japanska bokstäver/tecken och siffrorna är detsamma vilket gör att man trots allt kan ta sig fram på egen hand. Jag kan varmt rekommendera filmen ”Lost in translation” med Bill Murrey om man ska åka till Japan. En mycket god skildring av vad som möter en som västerlänning i Japan.
Det som uppväger språksvårigheterna är japanernas enorma gästvänlighet. Sällan har jag väl blivit så väl mottagen och aldrig har jag mötts av en sån givmildhet. De är mästare på att sätta guldkant på vardagen i form av små omtänksamma presenter. Efter ett tag här blir man inspirerad och köper själv små presenter vart man än kommer för att ta med och ge till sina ”beskyddare”.
Det var ont om västerlänningar i Yokohama. Vid händelse att man sprang på någon hälsade man alltid och fick sig en pratstund på obehindrad engelska och det kändes befriande. Det anordnades ett party på universitetet för foreign students and researchers. Fem st lyckades de uppbringa, 1 korean, 3 Sri Lankeser, 1 estländare och så jag från Sverige. Det var första gången de haft en sådan sammankomst på universitetet. I dagstidningen ”Japan Times”, den f. ö. enda tidningen på engelska jag kunde uppbringa på universitetsbiblioteket, läste jag att bland utländska studenter i Japan kommer ca 2 % från Europa och mindre än 2 % från USA. Resten kommer från Asien. Den största andelen asiatiska studenter kommer från Korea.
Kliniken
Arbetet som käkkirurg i Japan var som väntat likartat som i Sverige. På öppenvårds mottagningen tas patienter emot som har remitterats från allmän tandvård eller sjukvård. De flesta remisser kommer från privattandläkare. På käkkirurgen på Tsurumi University tas patienterna emot i en stor sal med ca 20 stolar. Ingen avskildhet finns över huvudtaget utan alla ser och hör alla, utom i en närliggande poliklinisk op-sal som har plats för två stolar där käkledsartroskopier och implantatoperationer utförs. Övriga dentoalveolära ingrepp såsom visdomstandsoperationer, mindre cystektomier samt biopsier utföres i den stora salen.
Varje morgon startade med ett morgonmöte då alla tandläkare står upp på rad på varsin sida om professor Seto, i strikt hierarkisk ordning. Mötet varade i 15 min då professor Seto håller ett kort föredrag (på japanska) om olika ting som berör käkkirurgi.
Öppna mottagningen på käkkirurgiska kliniken, plats för 20 patienter. Här utförs undersökningar och dentoalveolär kirurgi.
Artroskopi utföres av dr Hamada på öppna mottagningens op-sal.
Arbetsdagarna för mig började vid 8.30 och slutade vid 17.30 tiden utom de dagar då canceroperationerna pågick, de kunde pågå till efter midnatt. Japanerna själva verkade aldrig sluta sina arbetsdagar. De inte bara arbetar de umgås mycket på kvällarna på jobbet. Många av dem bor långt hemifrån och åker bara hem på helgerna. Varannan lördag jobbas det till kl 13, men inte allt för sällan läggs större möten, examina eller dyl. på den fria lördagen så i princip är en arbetsvecka från mån-lör. Två veckors semester per år gör ett år betydligt längre än vårt arbetsår. Dock tycks det mig som om vi i Sverige gör vår i förhållandevis korta arbetstid mer effektiv än här. De långa arbetsdagarna i Japan innehåller inte bara arbete utan också mycket social samvaro, små tupplurar då och då, ärenden på stan etc.etc. Sånt vi svenskar brukar göra efter jobbet. I slutändan utför vi nog lika mycket arbete i Sverige som de gör i Japan.
På centraloperation
Här kände jag mig hemma, inga större skillnader mer än i mindre detaljer. I tvätthon satte vi på oss stora förkläden innan vi tvättade oss med jod, två ggr, med stora skrubborstar. Patienterna sövs i narkos av tandläkare, dental anesthesiologists.
Tvätt av operatörer på centraloperation.
Därefter tar förste operatör över och klär och tvättar patienten rikligt med jod. ST-tandläkare assisterar eller räcker instrument. Det finns inte några tandsköterskor på operation inte heller några operationssköterskor som assisterar. Allt kringarbete sköts alltså av käkkirurgerna själva. Onsdagar och fredagar är operationsdagar. Jag medverkade som assistent vid ortognatkirurgi, käkledsoperationer och cancer rekonstruktionskirurgi.
ST-tandläkare förbereder instrumentelbordet inför op-start.
Vid de ortognatkirurgiska operationerna utfördes främst tillbaka förflyttningar av mandibel, ca 30 sagittal split per år. Vertikal ramus utföres ej. Ej heller framförflyttningar av maxillan, beroende främst på att man inte ser det som ett stort problem att maxillan står i retrognat läge, således rastypskillnader. Bimaxillära ingrepp görs ca 5 st/år.
Operationsteamet inför op-start, en sagital split.
Öppen käkledskirurgi utföres ej i så stor utsträckning såsom hemma, 10 st/år. Artroskopier utföres desto oftare, 50-60 st/år. I de fall artroskopi inte ger en önskad effekt eller vid käkledsupphakningar utföres öppen kirurgi, dock ej diskektomier utan en remodellering av disken utföres.
Större operationer, cancer rekonstruktionskirurgi, utföres ca 30 st/år. Operationerna är långa och varar upp till 14 timmar. Skivepitelcancer är den vanligast cancerformen i munhålan. De fall jag var med om var spridningen av tumörerna omfattande. Patienterna tracheotomerades, mandibeln avlägsnades från laterala incisiverna och posteriort åt samt delar av posteriora maxillan radikalt. M. Pectoralis lades upp som en stjälkad lambå över os clavicula, med hudavsnitt som suturerades in i munhålan och utgjorde därefter munbotten.
På avdelningen
Postoperativt fördes patienterna direkt till avdelningen, extra övervakning där, ingen postopavdelning. Eftervården på sjukhuset är betydligt längre än hemma. Åtminstone en vecka kvarligger de flesta patienterna. På avdelningen sköts patienterna i en speciell sal, plats för 4 stolar, där ronder och omvårdnad sker. ST-tandläkarna sköter såromläggningar, suturtagningar m.m. under övervakning av seniora käkkirurger.
Undersökningsrummet på avdelningen.
Fyra behandlingsstolar i undersökningsrummet på avdelningen.
Besök på annat sjukhus
Mycket få traumafall inkommer till sjukhuset i Tsurumi. På begäran får jag komma till Saiseikai-Kanagawa prefectural hospital, närmare Yokohama city. Detta sjukhus är halvprivat och mycket gammalt och slitet. Hit kommer det mycket traumafall. Jag fick stå med och assistera vid olika ansiktsfrakturer, orbital blow out frakturer, Le Fort II, zygoma frakturer. Då det inte fanns varken studenter eller andra hågade fick jag stå med som andre operatör och vara behjälplig. Högt tryck med patienter och lite personal verkade det finnas hur mycket som helst att jobba med. Jag är dock glad över att få komma tillbaka till käkkirurgen i Tsurumi där den materiella standarden är högre, dock ej på samma höga nivå som i Sverige.
Forskningen
Japanska universitet välkomnar internationella samarbeten. Det är därför inte speciellt svårt att övertyga professor Seto om att mitt forskningsprojekt är värt att satsa på. Tillsammans med dr Hamada och en anestesiolog jobbar vi fram ett program som matchar det projekt som jag och medarbetare i Huddinge har påbörjat. Vi ska mäta smärttrösklar på olika typer av smärtpatienter, TMJ och atypiska smärtpatienter, före och efter aktivering av det endogena smärthämmande systemet. Det förväntas finnas könsskillnader mellan friska försökspersoner och smärtpatienter samt att smärtpatienter troligen har en defekt i det egna smärthämmande systemet. Vi ska också behandla patienterna med akupunktur för att se om behandlingen kan påverka situationen.
Nu återstår att den etiska ansökan i Japan ska godkännas och att vi ska få fram viss utrustning till försöken, sen sätts försöket igång.
Platsen för diskussioner, lunch och fika.
Allmän tandvård och specialistvård
Allmän tandvård i Japan täcka av en statlig försäkring som bekostar 70% av kostnaden, resten får patienterna betala. Implantatbehandling och ortodonti bekostar patienterna helt och hållet själva. Ingen fri barntandvård förekommer. Käkkirurgisk behandling på sjukhus går under den allmänna sjukförsäkringen.
Det finns 2 statligt bekostade specialistområden i Japan, käkkirurgi och parodontologi. Antalet käkkirurger är ca 2000 st. Det finns ca 120 milj invånare i Japan så det gör 1/60 000 invånare, att jämföras med Sveriges ca 140 specialister i käkkirurgi som servar 9 milj invånare, 1/65 000. Det tar 6 år att bli tandläkare, det finns 29 st tandläkarhögskolor i Japan, därefter ytterligare minst 6 år att bli käkkirurg. Efter 6 år får man ansöka om att få sin specialistexamen och ska då genomgå ett prov, man ska ha utfört minst 100 operationer. Innan man får sin examen kan det gå upp till 10 år. En färdig käkkirurg tjänar 700 000- 1 milj kr /år i lön. Forskarutbildningen tar ca 4 år men någon avhandling behöver man inte skriva utan det räcker att få en publikation i vetenskaplig tidskrift för att få en PhD.
Yokohama sett från Landmark toner, Tsurumi bridge syns i bakgrunden rakt fram i bild.
Sammanfattning
Jag avreste från Sverige den 29 maj och kom åter den 31 juli. Det var 9 spännande och lärorika veckor både yrkesmässigt och privat. Jag har lärt mig att ”många vägar leder till Rom” och att ”borta bra men hemma bäst”. Stort tack till min hemmaklinik, avd för Käkkirurgi, Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet, Karolinska Universitets sjukhuset, Huddinge för att det gavs möjlighet för mig att utföra denna resa. Jag vill också tacka den Käkkirurgiska föreningen för det resestipendium som kommer att tilldelas mig i samband med resan. Slutligen uppmanar jag alla som har möjlighet att ge sig ut i världen och pröva sina svenska käkkirurgiska vingar. Gör det för dem kommer man långt med.
Annika Rosén