Reseberättelse mars - september 2003
Sex månader som visiting resident i Dallas, Texas, USA

Elias Messo
Käkkirurgiska Kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Förberedelser
Det hela började första dagarna i maj 2001 då jag skrev ett brev till prof. Edward Ellis III, där jag uttryckte ett önskemål om att tillbringa en period som ”visiting resident” under hans handledning. Efter tre veckor kom svaret, jag var välkommen till University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas (UTSW), från och med februari 2003 och sex månader framåt.

Att den 11 september 2001 skulle ändra USA:s immigrationspolitik, samt att nationen var på väg in i ett nytt krig mot Irak, var inte det första jag tänkte på när förberedelserna skulle ordnas, och det började närma sig avfärd. Allt hade gått smidigt, immigrationsansökningarna var ordnade efter noggranna instruktioner från det internationella kontoret på UTSW, och meningen var att jag skulle vara på plats den 26 januari 2003. Flygbiljetter, boende, ledighetsansökan och magasinering av möbler, allt som man kan tänka sig har med en utlandsflytt att göra var klart. Men i februari befann vi (jag och min familj) oss fortfarande i Uppsala. Visumet dröjde, och ingen på den amerikanska ambassaden kunde med säkerhet säga när (om!) det skulle komma. Glädjen blev desto större när visumet äntligen anlände och det nya datumet för avfärd blev bestämt till den 3:e mars. Det var en jobbig period med stor osäkerhet, och jag är fortfarande mycket tacksam för allt stöd jag fick, från min familj, min handledare doc. Ragnar Adell med personal på Käkkirurgiska kliniken i Örebro, och sist men inte minst Käkkirurgiska kliniken i Uppsala som vänligt lät mig auskultera februari månad, i väntan på visumet.

Edward Ellis III

Ankomst
Väl framme i Dallas var det soligt och 15 grader varmt, en trevlig kontrast till den råa marskyla vi lämnat. En förbeställd hyrbil väntade på oss, och tack vare tidigare efterforskningar på Internet (www.mapquest.com) så var det inga problem att hitta till bostaden. Redan första dagens bilkörning på Dallas stora motorvägar med fyra filer i kombination med täta avfarter, gjorde oss uppmärksamma på vikten av en god kartbok. På inrådan införskaffade vi
kartboken Mapsco®, vilken sedermera låg i bilen och utnyttjades närapå dagligen.

Bostaden
Att bo i Dallas, liksom många andra ställen i USA, utan tillgång till bil är otänkbart. Samtidigt innebär bil(ar) en stor utgift, vi fick erfara att bilförsäkringar i USA är mycket dyra! För att slippa skaffa två bilar valde vi att bo på sjukhusets eget campusområde som låg bara ett par minuters resa från sjukhuset. Därifrån gick det en kostnadsfri ”shuttle” (minibuss) till sjukhuset varje dag (kl. 6:00-10:00 och 16:00- 22:00), vilket var praktiskt. På lägenhetsområdet
bodde endast personer med anknytning till sjukhuset, mestadels studenter. Området var nybyggt, med fin utemiljö och en stor pool som passade både vuxna och barn. Lägenheten vi fick var möblerad och fullt utrustad med sånt som man
kan tänkas behöva de månader vi var där. Området var dessutom bevakat dygnet runt med security/patrullerande poliser, vilket kändes tryggt.

Översikt av utbildningen vid UTSW, Dallas

Var hamnade jag i systemet?
Min inbjudan gällde enbart ”observation” av verksamheten utan direkt patient kontakt, och så förflöt de första sex-åtta
veckorna. Det var självklart givande på sitt sätt, men visst hade jag lust att göra mer än bara observera! Efter samtal
med dåvarande Chief resident Jason Potter fick jag ny information, och efter flera samtal med Internationella
kontoret visade det sig mycket riktigt att det fanns ett regelsystem för besökande doktorer angående deltagande i
patientbehandlingen. Det som krävdes var ett intyg från universitetets rektor (”Dean”), samt klinikchefen på KKK, som bekräftade att jag var där under handledning, och med forskningsanknytning. De definitiva diagnoserna var tvungna att kontrasigneras av en amerikansk doktor.

Tre dagar senare var det bara att tuta och köra – eller som man sa i Dallas inför varje operation: ”Let’s rock n´ roll”! En helt annan vardag tog över, arbetsdagarna blev längre och intensivare på ett nytt sätt. Jag tjänstgjorde till 75% på Parkland Memorial Hospital (PMH) och resten av tiden på Zale och Children Medical Center. Kontrasterna var stora mellan PMH och de andra sjukhusen. PMH är ett offentligt sjukhus jämfört med de andra som är privata. Patienterna behandlades olika, och miljön på de privata sjukhusen liknade mer ett exklusivt hotell än sjukhus. På PMH var det mest trauma (enbart mandibel frakturer var ca 25 st/mån!) och annan dentoalveolär kirurgi på samhällets s.k. lägre socialgrupper. På de andra sjukhusen så var det mest ortognat- och käkledskirurgi. Både ST och ”faculty” var mycket hjälpsamma och gästvänliga.

Dr Ellis, Messo & Miles

Verksamheten

”Väntrummet” till mottagningen

Cheif Resident styrde och drev hela verksamheten direkt under kontakt med dr. Ellis eller tjänstgörande stab. Varje måndag startade verksamheten kl 7:30 då man samlades och gick igenom helgens jour och kommande veckans operationer och kontroller med dr Ellis. Denna dag ägnades åt att kontrollera och följa upp tidigare behandlade patienter. Resterande fyra dagar var operationsdagar. På en dag kunde det bokas in mellan 60-120 patienter, utav vilka majoriteten var i behov av enstaka tandextraktioner. Krävdes det ytterligare behandling så bokades patienterna in på torsdag eftermiddag som var ”Special Clinic”, där man förbokade endast åtta patienter. Fredagar ägnades åt ”IV-Sedation Clinic”, då omhändertogs de patienter som behövde vård under iv-sedering. All sedering omhändertogs av ST (ingen narkospersonal var inblandad), man satte infart och titrerade midazolam, fentanyl och/eller propofol.

På lördagar var det ”fängelsedag” och det var en klart annorlunda upplevelse. Om behandlingsrummen vid PMH kan kallas primitiva, så var behandlingsrummet i fängelset närmast från ”stone age”. Ingen röntgen och alla instrument och utrustning hade en minimal hygien. Arbetssättet var enkelt. Man ställde upp alla fångar på rad utanför behandlingsrummet och utförde en kollektiv anamnes upptagning. Sedan lades bedövning på fångarna, en efter en, som därefter ställde sig sist i kön. Så efter det att den siste var bedövad så var det dags att behandla den förste. På operation var det alltid tre till fyra operatörer, vanligtvis var dr Ellis med, annars var det tre ST. (Systemet baseras på att de som gått längst lär upp de som nyare.) Alla fick alltid göra något moment på varje operation man deltog i. Dokumentationen var noggrann, varje ST var tvungen att köpa en systemkamera med tillbehör för att kunna dokumentera sitt arbete. Redigerade bilder och tillhörande skannade röntgenbilder överlämnades därefter till dr. Ellis som arkiverar dessa (idag ca 165 000 stycken!) via ett enkelt system. Eftersom alla operationer loggfördes var det enkelt att ordna bilder på de patienter/operationer som jag var inblandad i.

Jourverksamheten var indelad på en ”Mandible Call” som motsvarar den svenska varianten (beredskapsjour) och en ”Face Call”, som delades med ÖNH och Plastiken. ”Face call” kom var tredje helg och dygn, och då fick den
jouransvarige ta alla trauma från nacken och uppåt. Sommarhalvåret är det trauma och ortognatkirurgiskt intensivaste månaderna i Dallas. Utöver den kliniska verksamheten hade vi ”journal club”, den första tisdagen varje månad, då ett specifikt ämne avhandlades baserat på litteratursökning, samt att vi gick igenom det föregående numret av Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. I anslutning till ”journal club” sponsrades middagen alltid av Synthes®. Varje onsdag kväll mellan 17:30 och 20:00 samlades samtliga ST som annars är placerade på olika randningar och sjukhus. Det var dessutom seminarium. Dessa var innehållsrika och höll hög standard, mycket tack vare dr Ellis kontakter. Vi hade besök av bland annat prof J Prein och M Ehrenfeld som föreläste om tumörrekonstruktion.

Samtidigt som mina kliniska erfarenheter berikades fick jag chansen att delta i två vetenskapliga arbeten. Det första arbetet är review artikel om ”Use of Non-Resorbable Alloplastic Implants for Internal Orbital Reconstruction”, tillsammans med dr Ellis. Detta kommer att publiceras under serien ”Clinical controversies” i Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2004. Det andra behandlar ämnet en eller två punkts osteosynthes vid corpus mandibulae frakturer, och är under bearbetning tillsammans med dr Jason Potter & dr Ellis.

Dallas på fritiden
När jag inte arbetade fanns det en hel del roliga saker att uppleva i Dallas med omnejd. Vi bodde strax utanför stadskärnan, och de bostadsområden som vi hade nära till t ex Highland Park, University Park, Greenville och Knox/Henderson var mycket trevliga att vistas i. Vi hade således nära till fina parker, bra mataffärer och mängder av restauranger, för att inte tala om alla dessa ”shopping malls”. Det fanns en mängd olika varuhus som vi frekvent besökte, särskilt mot slutet av perioden då det kunde vara så varmt (35-40 grader) att man faktiskt var tvungen att söka skydd i de svala galleriorna...

I Dallas finns det mer än 7000 restauranger, och staden är främst känd för sina biffar och på mängden av olika tex-mex ställen. Personligen blev vi överförtjusta i valfriheten och ansträngde oss att uppleva nya kulinariska erfarenheter (t ex koreanskt, vietnamesiskt, indiskt, japanskt mm), förutom det traditionellt amerikanska och mexikanska. Centrala Dallas, Downtown, är litet till ytan och turisterna passerar snabbt de få kvarteren av ”Historical District” som möjligtvis kan vara av intresse. Den främsta attraktionen är naturligtvis ”6th Floor Museum”, ett museum på just det våningsplan som L H Oswald anklagades för att ha beskjutit och dödat den amerikanske presidenten J F Kennedy den 22 nov 1963.

The Triple underpass

Något som är extra intressant är att direkt efter skotten på Elm Street så hamnade Kennedy just på Parkland Memorial
Hospital. Den narkosläkare, dr. Giesecke, som då var iblandad i omhändertagandet av Kennedy arbetar fortfarande på C-op, har skrivit både artiklar och böcker om händelsen ur medicinskt synvinkel. Dr Giesecke har en fantastisk personlighet, som mer än gärna tog sig tid att berätta om timmarna i akutens traumarum den ödesdigra dagen i november 1963.

Dr. Giesecke & Messo

Det fanns mycket att göra i Dallas för både barn och vuxna. De roligaste upplevelserna var nog Aquarium i DownTown, och Fort Worth Zoo eftersom min tvåårige son uppskattade både fiskarna och alla andra djur jättemycket! Överhuvudtaget var Fort Worth, en trevlig liten småstad bara en timmes bilkörning från Dallas, ett roligt utflyktsmål där vi fick en känsla för den ”äldre” delen av Dallas. Besök på Southfork ranch, och rodeo i Mesquite var ett måste enligt min fru, och vi hann även med några konstmuseer och den vackra botaniska trädgården. Sammanfattningsvis måste vi säga att vår upplevelse av Dallas var mycket lyckad - kanske inte så mycket för det staden hade att erbjuda gällande sightseeing - utan mest på grund av de människor vi lärde känna, samt det trevliga bemötande vi fick överallt. Den omtalade”southern hospitality” är inte överdriven!

TACK!
Nu när jag inte har mer än åtta månader kvar på min ST utbildning så känns det definitivt som att jag har valt rätt väg i livet. Det finns flera betydelsefulla personer utan vilkas hjälp jag inte kommit lika långt, dessa vill jag tacka särskilt:

Doc. Ragnar Adell och Käkkirurgiska kliniken i Örebro som har stöttat mig under min utbildning. Ötdl. Gunnar Sörlin har ända sedan ”käftis i Ume”, varit en mentor och inspirationskälla för mig, att välja käkkirurgi som framtida yrke. Dr Edward Ellis III för sin pedagogiska ambition att lära ut och vara tillgänglig (var på plats kliniskt under större delen av min vistelse pga. låg säsong på diverse nationella/internationella kurser/kongresser), även för en ST från Örebro (att kunna e-posta Dr Ellis om diverse frågeställningar, och få svar samma dag är en otrolig förmån).

Att denna sex månaders resa blev ekonomiskt möjlig beror dessutom på att det fanns flera som trodde på vikten av den här vistelsen: KKF, NobelBiocare, Straumann, Stratec, Friadent, PO Medica, stort tack för ert stöd.

Sist men inte minst min fru Maria och min son Misha, vilka ger mig den största glädjen i livet!

UPP