1948 kom Nationalistpartiet till makten och införde apartheid, d.v.s. de vitas överhöghet etablerades i lagstiftningen. 1990 avskaffades apartheid och 1994 blev Nelson Mandela, efter 27 år som politisk fånge på Robben Island, landets första svarta president.

• 47 miljoner officiella innevånare och 16 miljoner illegala innevånare
  • Afrikaner (svarta) 38 miljoner
  • Färgade (indier, asiater) 5 miljoner
• Vita 4 miljoner
• 9 olika befolkningsgrupper, ex. afrikander, engelsmän, nguni, tswana
• 11 officiella språk. Majoriteten, 24 %, talar zulu, Engelska är det mest spridda språket, men talas endast av 8 % av befolkningen.
• 28 % är arbetslösa
• 6 % har aldrig gått i skolan

Tabell 1. Population.

Med denna historiska bakgrund i åtanke ser patienternas vårdbehov och möjlighet till vård mycket olika ut. Genom århundraden har mycket stora klyftor bildats mellan fattiga och rika, svarta, vita och färgade och mellan högutbildade och analfabeter. Inom vissa grupper är kriminaliteten hög och det återspeglas också i behovet av vård.

Sjukhusen
Det finns två statligt drivna sjukhus i Western Cape; Tygerberg Hospital (TH) och Groote Schuur Hospital (GSH). De är jämnstora och har tillsammans ett upptagningsområde på ca 4 miljoner människor. 20 % av läkarna i regionen behandlar 80 % av populationen. De omvända siffrorna gäller i den privata vården, som dock kräver privata sjukförsäkringar. Det finns cirka 25 privata sjukhus i Kapstaden, med samma vårdpanorama som de statliga sjukhusen. Det är inte bara antalet patienter per läkare som skiljer statliga sjukhus från de privata klinikerna. Lika nedgångna och slitna som de statliga sjukhusen är, lika flotta är de privata. Det råder också stor brist på organisation på de statliga sjukhusen.

Käkkirurgen på TH hospital har nio vårdplatser för vuxna och två för barn. GSH har sex stycken för vuxna. Barnen behandlas på Red Cross Hospital och där finns det vårdplatser efter behov. På de statliga sjukhusen är vården i princip gratis, då de flesta patienter inte har råd att betala för behandlingen. Respektive sjukhus har cirka 1200 ansiktsfrakturer/ år.

Den odontologiska fakulteten är placerad ”vägg-i-vägg” med TH. På TH bedriver man en mer konservativt inriktad frakturkirurgi, medan man på GSH i huvudsak gör öppna repositioner och använder sedan osteosyntesplattor för fixationen.

Jag delade min tid mellan de två statligt drivna sjukhusen och fick ”lägga upp” arbetet som det passade mig. Vid operationerna turades vi om att vara huvudoperatörer och assistenter. ”Nålsögat” för att operera var precis som i Sverige; anestesitillgången.

Käkkirurgi och ST-utbildning
Käkkirurgi är en femårig odontologisk specialitet. Examination styrs av antalet patientfall. 3000-5000 patientfall ska vara handlagda under utbildningstiden, fördelad mellan de olika patientkategorierna, vilka är samma som i Sverige.

Specialistutbildningen är styrd från de fyra odontologiska fakulteterna och är förlagd både till den egna fakulteten och till olika statligt drivna sjukhus. ST-tandläkarna roterar årsvis på de båda sjukhusen, tre ST på vart och ett av sjukhusen. Seminarieverksamheten under terminen, den egna och eventuell extern bedrivs på fakulteten. Det finns 120 specialister i hela Sydafrika. Dessa är huvudsak verksamma i privat regi men många har deltidstjänster som ”consultants” på de statligt drivna sjukhusen. Det är ST som är ”motorn” på klinikerna, d.v.s. sköter mottagningen, in- och utskrivningarna till vårdavdelningen, operationsanmälningar och läkemedelsordinationer. Operationerna utförs ofta tillsammans med en consultant. På fredagar är det vårdrond med en consultant och där får ST presentera veckans fall med pre- och postoperativ röntgen (alla frakturer röntgas postoperativt). 

Alla huvud- och ansiktstrauman behandlas av käkkirurgerna, förutom när det finns en neurokirurgisk frågeställning. All frakturkirurgi i ansiktet, inklusive mandibeln, delas kompromisslöst med plastikkirurgerna. Plastikkirurgerna har sex månaders randning på käkkirurgen under sin ST utbildning. Det finns två jourlinjer, en för ansiktstrauma och en för orofaciala infektioner. Bakjouren finns i hemmet.  Eftersom endast ST sköter jouren innebär det att de nästan jämnt har jour, inom någon av jourlinjerna. Ingen ersättning utgår för detta. När man blir inkallad handlägger och behandlar man patienten från det att de kommer in i operationssalen, med att bland annat sätta venflon, sätta eventuell urinkateter och i förekommande fall vaken trakeostomi, till ordinationer, avdelningsarbete och postoperativ uppföljning. All assisterande personal är operationssjuksköterskor från sjukhuset. Detta gäller även elektiva operationer. Tandsköterskor sköter dock mottagningen.

75 % av vården är av arten ”akut käkkirurgi”, framförallt orofaciala infektioner och ansiktstrauma. Målet är att operera ansiktsfrakturerna inom tre veckor. Detta innebär följaktligen ett mer komplicerat ingrepp och ofta sämre prognos. Övrig tid är elektiv kirurgi, såsom dentoalveolär kirurgi, implantologi, käkledskirugi och ortognat kirurgi.

Rekonstruktion efter skottskada, höger angulus mandibulae

”Through-and-through drainage” av Ludwigs angina

Knivblad genom vänster käkled på 12 årig pojke

SASMFOS och AO
Min vistelse sammanföll med South African society of maxillo-facial and oral surgeons (SASMFOS) årliga möte i Johannesburg. Hela käkkirurgiska kliniken åkte dit och jag var välkommen att följa med. Temat var ”Ortognat kirurgi ”med Professor William Proffitt, Professor Tim Turvey och Professor Johan Reinecke som inbjudna föreläsare. Denna konferens föregicks av en helt Synthes® sponsrad AO-kurs i ”Avancerad orbitatruama och rekonstruktiv kirurgi”. På konferensen deltog hela den sydafrikanska käkkirurgikåren, vilket gav tillfälle att tala med kollegor från hela landet. Generellt kunde jag konstatera att käkkirurgin i Kapstaden var representativ för hela Sydafrika. På mer ensligt belägna kliniker behandlade man även huvud-hals tumörer.

Mitt boende under vistelsen
De första två veckorna var jag inneboende i en egen lägenhet i ett stor privatägd villa. Den låg nära TH, ca 10 minuters bilresa (bil är det enda tänkbara transportmedlet!) dock i ett ganska tråkigt område. Efter dessa två veckor fick jag hyra en liten stuga med fantastiskt läge vid Blouburgstrand. Resvägen till sjukhusen, med långa bilköer, blev betydligt längre och tog ca en timma. Men, det var det absolut värt! Den avslutande tiden, när min familj anslöt, hade vi organiserat boendet från Sverige redan före min avresa.

Fritid
Sydafrikaner älskar utomhusaktiviteter. Hela området kring Taffelberget är en stor nationalpark där jag sprang, vandrade och cyklade mountainbike. Dessutom gick VM i rugby i Frankrike under tiden jag var där. Rugby är en nationalsport som många intresserar sig för. På restauranger och pubar fanns det TV apparater där man kunde slå sig ner för att se matcherna och prata om dem. Sydafrika tog VM guld och hela nationen exploderade i segerfirande.

Under min Sydafrika vistelse provade jag även på att dyka med vithajar i Gansbaai. Fantastiskt häftigt!
Stränderna var jättefina, men Atlanten riktigt kall, endast ca 10°C. Förutom idrottsaktiviteter fanns också alla vindistrikten och den fantastiska naturen att uppleva.

Sammanfattning
Jag skulle gärna åka tillbaka! Kriminaliteten och våldet är en vardaglig realitet och den förser vården med många intressanta patientfall (lite av poängen att åka till Sydafrika?). Om man bortser från detta, den omfattande pappersexercisen före avresa, samt avsaknaden av organisation på plats, är det en skön, lärorik och relativt informell miljö att arbeta i med mycket trevliga kollegor.

Tack
Avslutningsvis vill jag rikta ett särskilt tack till de personer, organisationer och företag som möjliggjort denna resa: Gunnar Dahlberg och Käkkirurgiska kliniken i Lund, Svensk käkkirurgisk förening, Operations Instrument®, Straumann®, Stryker®, Nobel Biocare® och Synthes®.

Robert Heymann
Juli 2008

UPP